Direct aanvragen Bent u akkoord met deze offerte en wilt u de verzekering direct aanvragen? Vul dan alstublieft deonderstaande vragen en verklaringen in. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Offertenummer *Ja, ik/wij gaan akkoord met de offerte met bovengenoemd offertenummer *JaIk ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt.JaIk wil de polis graag in laten gaan per : *Hierbij verleen ik/wij toestemming aan de verzekeraar voor maandelijkse automatische incasso van mijn bankrekening met IBAN rekeningnummer: *Slotvragen Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: - geweigerd een verzekeringsovereenkomst met u te sluiten? Of met een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? - een verzekering opgezegd van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven. *JaNeeBent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven. *JaNeeBent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe - Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten - Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met 'ja' beantwoorden. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, krijgt u van ons een aanvullend vragenformulier. *JaNeeBent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven. *JaNeeHeeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven. *JaNeeHebt u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of regelmatig bestuurder, de laatste 5 jaar schade gemeld op een schadeverzekering? Let op: ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij ook niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, vermeld dan per schadegeval: - Schadejaar of -datum - Verzekering - Verzekeraar - Oorzaak schade - Bij een verkeersschade of u daaraan schuldig was - Schadebedrag - Of de schade is uitbetaald *JaNeeIs in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd aan de regelmatige bestuurder, of aan een van de regelmatige bestuurders in het geval van meerdere verzekerde motorrijtuigen? *JaNeeBetreft deze aanvraag ook een motorvoertuig? Vermeld dan hier de meldcode (laatste 4 cijfers van het chassisnummer)Heeft u één of meerdere slotvragen met ja beantwoord dan kunt u dit hier toelichten.Naam *VoornaamAchternaamHandtekening * Wis handtekening Upload hier uw legitimatiebewijs, eventueel risicoformulier en gevraagde foto's of andere documenten. Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 10 bestanden uploaden. Verzend Premie berekenen ? Wij begrijpen dat elke situatie anders is en daarom bieden wij u graag een persoonlijke offerte aan. Bereken nu uw premie